Dossier

Cancer du col de l’utérus: comment s’en prémunir ? 

Très répandu de par le monde, le cancer du col de l’utérus est de moindre incidence dans les pays occidentaux, où il se heurte à un dépistage efficace mais pourtant insuffisamment suivi, ainsi qu’à la possibilité d’une vaccination contre certains papillomavirus humains responsables de sa survenue. Trop de femmes négligent néanmoins le dépistage et la vaccination.
De nombreux décès pourraient encore être évités

Environ 15% des cancers répertoriés dans le monde sont associés à une infection virale. Dans le cancer du col de l’utérus, appelé aussi cancer cervical, il était admis que plus de 95% des cas trouvaient leur origine dans une infection par un virus de la famille des papillomavirus humains (HPV). Selon Philippe Delvenne, professeur d’anatomie pathologique à l’Université de Liège (ULiège), ce chiffre doit être légèrement revu à la baisse, des typages viraux beaucoup plus systématiques ayant permis de déterminer que 10 à 15% des cancers cervicaux auraient une autre cause. Par exemple, le tabac.

On dénombre quelque 190 types de virus HPV, dont certains induisent des lésions ano-génitales sans risque de progression cancéreuse. Par exemple, des verrues. À côté des HPV à bas risque, d’autres possèdent la potentialité de ­générer des cancers. En fait, les virus HPV se répartissent schématiquement en 2 catégories: les HPV à bas risque, qui peuvent être responsables de la formation de condylomes acuminés, petites ­verrues bénignes siégeant sur la muqueuse génitale ou anale,  et les HPV à haut risque, qui peuvent être à l’origine de cancers. Les HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 ont été identifiés comme susceptibles d’engendrer une transformation maligne, mais 2 d’entre eux se taillent la part du lion, HPV 16 et 18, dont on estime qu’ils seraient impliqués dans 70% des cancers cervicaux.

À l’échelle planétaire, le cancer du col utérin est, avec les tumeurs du sein, du côlon et du poumon, l’une des principales causes de décès par cancer chez les femmes. Avec 528 000 nouveaux cas en 2017, il représente à lui seul 15% de l’ensemble des tumeurs malignes qui les touchent. Il existe toutefois de grandes disparités géographiques quant à l’incidence de la maladie. En Belgique, par exemple, 633 nouveaux cas furent répertoriés en 2013 selon le Registre belge du cancer, ce qui situait l’affection au 12e rang des cancers les plus fréquents chez les femmes, loin derrière les tumeurs du sein ou du côlon, notamment.

Certains pays occidentaux bénéficient d’un dépistage qui a prouvé son efficacité (surtout quand il est organisé) pour détecter les lésions précancéreuses initiées par le virus HPV avant leur transformation maligne et en pratiquer l’exérèse. Dans les pays en voie de développement, l’incidence du cancer du col utérin est nettement accrue, principalement du fait de politiques de dépistage très perfectibles et de soins d’une qualité non optimale

Un constat affligeant 

Le cancer cervical se déclare très rarement avant l’âge de 25 ans. Il devient plus fréquent dans la trentaine et poursuit ensuite son ascension vers un pic d’incidence dans la cinquantaine, de manière telle que l’âge moyen de sa survenue est de 54 ans selon les données épidémiologiques belges. On considère qu’une dizaine d’années, voire plus, séparent habituellement le contact infectant avec un virus HPV à haut risque et le diagnostic de tumeur maligne, l’évolution des cellules précancéreuses vers la cancérisation étant assez lente. Si les lésions précancéreuses annonciatrices d’une transformation maligne ne sont pas traitées, un cancer infiltrant du col utérin peut se développer. Celui-ci est susceptible de se disséminer dans les ganglions lymphatiques de drainage (métastases lymphatiques) puis, dans un deuxième temps, d’essaimer par voie sanguine pour aller coloniser différents organes, avec un tropisme particulier pour le poumon, et y générer des foyers métastatiques. «Les traitements (voir encadré) sont lourds – chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie – et affectent fréquemment les fonctions urinaires et intestinales, souligne le professeur Frédéric Kridelka, responsable du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Liège. Dans la majorité des cas, les patientes ne peuvent plus envisager une grossesse ultérieure et n’ont plus de rapports sexuels satisfaisants. En cas d’insuccès du traitement, la progression de la maladie engendre des complications majeures et une fin de vie particulièrement difficile (1).» Selon les chiffres de la Fondation contre le cancer, 31% des patientes décéderaient dans les 5 ans après le diagnostic de cancer cervical. Autrement dit, dans notre pays, plus de 2/3 des patientes y survivraient 5 ans ou plus, mais avec une qualité de vie souvent altérée par les traitements.

Chaque année en Belgique, 30 000 femmes présentent des lésions précancéreuses liées à une infection par HPV…

«Si le cancer est localement avancé, une femme sur 2 en décède. Et s’il est métastatique, le pronostic est encore nettement moins bon», précise néanmoins Frédéric Kridelka. Ce constat est d’autant plus affligeant que 90% des décès auraient pu être évités grâce à un dépistage régulier débouchant sur un traitement des lésions précancéreuses ou mieux encore, par une vaccination contre le virus HPV réalisée systématiquement dans la jeune adolescence. Or en Belgique, 50% des femmes ne se soumettent à aucun examen de dépistage.


Transmission par voie sexuelle

Les papillomavirus humains sont très répandus et très contagieux. Selon certaines estimations, 80% des femmes sexuellement actives seront infectées par un virus de cette famille au cours de leur vie. L’infection concerne les hommes également – ils sont d’ailleurs les principaux vecteurs de transmission vers la femme -, mais les tumeurs malignes que les papillomavirus humains peuvent engendrer chez eux ont une incidence moindre que les cancers cervicaux. Outre ces derniers, les HPV à haut risque peuvent en effet être à l’origine de divers autres cancers: au niveau du vagin et de la vulve, mais aussi de l’anus et de la région périanale, du périnée et de la sphère ORL (bouche, pharynx…). Comme l’indique le professeur Delvenne, l’infection est souvent multifocale; elle peut toucher différents sites. «Par exemple, en cas de lésion vulvaire, il est opportun de vérifier  qu’il n’y a pas également des lésions au niveau du col utérin», dit-il.

La transmission des virus HPV se réalise essentiellement lors de rapports sexuels, par contact direct de peau à peau ou de muqueuse à muqueuse. Les pratiques oro-génitales sont concernées au même titre que le coït ou la sodomie. «De façon assez anecdotique, les papillomavirus humains peuvent être transmis par des objets ou par du linge», rapporte le spécialiste de l’ULiège. Quant au professeur Kridelka, il précise que la protection offerte par le préservatif est beaucoup moins efficace contre les virus HPV que contre le HIV. 

Sus aux lésions précancéreuses !

Chaque année en Belgique, 30 000 femmes présentent des lésions précancéreuses liées à une infection par HPV. Chez la plupart des femmes infectées, le virus passe inaperçu et disparaît. Chez d’autres, l’infection devient chronique. Dans ce cas, le virus, non éliminé, induit initialement des lésions à faible risque, que l’on qualifie de lésions de bas grade ou de dysplasies légères. Ensuite, soit ces lésions régressent spontanément, soit elles subsistent et ont alors une probabilité de se muer progressivement en lésions précancéreuses de haut grade, puis, au terme d’une période estimée à une dizaine d’années, en lésions cancéreuses.

Toutefois, on pouvait lire dans un article publié en 2012 dans La revue médicale de Liège (2): «Si la persistance du génome d’un HPV oncogène (3) est nécessaire à la formation des CCU (cancers du col de l’utérus), elle n’est pas suffisante et de multiples événements se succèdent durant le processus de cancérisation. Le développement et la progression du CCU sont donc également liés à la présence de multiples facteurs de risque favorisant la carcinogenèse.» Et de citer des altérations immunitaires, la présence du cytomégalovirus (CMV) ou du virus de l’herpès simplex de type 2 (HSV-2), celle de la bactérie Chlamydia trachomatis, à l’origine de l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente en Amérique du Nord et en Europe, mais également le tabac ou encore l’utilisation au long cours de contraceptifs oraux.

Face à des dysplasies légères, la médecine est partagée entre 2 stratégies. La première, interventionniste, consiste à enlever sans attendre les lésions du col; cependant, elle ne peut obvier au risque d’effets secondaires et de récidive. L’autre option, «observationnelle», repose sur la surveillance par colposcopie (4) de la progression éventuelle des lésions. Si celles-ci s’accentuent, leur exérèse est pratiquée avec les mêmes bénéfices et les mêmes inconvénients que dans l’hypothèse d’une intervention plus précoce.

L’ablation des lésions précancéreuses fait appel à une technique nommée conisation. Elle consiste en un retrait d’une portion du col de l’utérus, en forme de cône. En général, les dimensions de cette pièce anatomique sont approximativement de 1,5 centimètre de base sur 1,5 centimètre de haut. Selon les cas, la conisation est effectuée sous anesthésie locale, locorégionale (péridurale ou rachianesthésie (5)) ou générale. Le plus souvent, elle se réalise en ambulatoire – la patiente peut quitter le centre hospitalier quelques heures après l’intervention. L’acte chirurgical ne laisse par ailleurs aucune cicatrice externe. En effet l’instrument utilisé – anse diathermique (6), bistouri électrique, bistouri froid ou laser – emprunte les voies naturelles. «Lorsque le chirurgien enlève une portion du col utérin par conisation, il supprime une barrière protectrice contre le passage, vers l’utérus, des germes présents dans le vagin, rappelle le professeur Kridelka. Cela n’est pas sans conséquences, puisque cette situation accroît significativement le risque de rupture prématurée de la poche des eaux durant une grossesse, d’accouchement prématuré ou, à l’inverse, de césarienne lorsque le col, devenu cicatriciel, ne peut se dilater ­suffisamment.»

Quelles thérapies ?

Il existe un signe commun aux cancers cervicaux, qu’ils soient débutants ou avancés: des saignements après les rapports sexuels. Si la maladie a atteint le stade avancé, de nombreux autres symptômes sont susceptibles de se manifester: saignements dans les urines, augmentation de la fréquence des mictions, douleurs lors de ces dernières, faux besoins en raison d’une compression du rectum, constipation, pertes vaginales plus abondantes, douleurs dans la région pelvienne ou le bas du dos…

Le stade (état d’avancement) de la tumeur joue un rôle déterminant dans le choix des traitements. Aussi est-il indispensable de distinguer le cancer débutant, qui se réfère à une lésion circonscrite au col de l’utérus et dont le plus grand axe est inférieur à 4 cm, et le cancer localement avancé (Locally advanced cervical cancer – LACC), c’est-à-dire une maladie limitée au col utérin mais dont un axe de la lésion dépasse 4 cm, ou alors une maladie qui s’étend vers le vagin, la vessie, le rectum ou les parois du bassin.

Lorsque le cancer est débutant, la lésion peut généralement être retirée chirurgicalement de manière efficace. Une autre option est la radiochirurgie, où une curiethérapie (placement de sources radioactives à l’intérieur de l’organe) est suivie d’une colpohystérectomie élargie (ablation de l’utérus et de la partie supérieure du vagin). Troisième possibilité: la radiothérapie, quand la chirurgie est contre-indiquée.

En cas de cancer localement avancé, le traitement repose sur la radiochimiothérapie concomitante: à une radiothérapie sont adjointes une curiethérapie et une chimiothérapie destinée à augmenter la sensibilité de la tumeur aux rayons. Il arrive parfois qu’une chirurgie de l’utérus ou une chirurgie plus vaste soit entreprise en complément. Enfin, lorsque le cancer du col utérin est métastatique, le cœur du traitement est une chimiothérapie et/ou une radiothérapie. 

BIENTÔT UN VACCIN CURATIF ?

Les vaccins prophylactiques sont une chose, les vaccins théra­peutiques en sont une autre. Plusieurs d’entre eux sont actuellement en essais cliniques. Le but poursuivi est de stimuler le système immunitaire afin de permettre à l’organisme d’éliminer les lésions précancéreuses ou cancéreuses. La plupart des vaccins thérapeutiques testés ciblent isolément ou simultanément les protéines virales E6 et E7, exprimées précocement lorsque le virus HPV colonise une cellule pour l’infecter. En effet, il est établi que l’expression de ces protéines est indispensable au développement du cancer cervical.

 «E6 et E7 représentent des antigènes dont sont porteuses les cellules cancéreuses induites par un virus HPV oncogène, explique Philippe Delvenne. L’idée est de « doper » les réactions immunitaires contre ces antigènes, afin que les lymphocytes T attaquent et détruisent les cellules cancéreuses.»

Certains protocoles d’immunothérapie visent à traiter des cancers infiltrants, d’autres à éliminer les lésions précancéreuses dans la perspective d’éviter un traitement chirurgical qui pourrait occasionner des complications obstétricales.