Dossier

Cancer du col de l’utérus: comment s’en prémunir ?

Très répandu de par le monde, le cancer du col de l’utérus est de moindre incidence dans les pays occidentaux, où il se heurte à un dépistage efficace mais pourtant insuffisamment suivi, ainsi qu’à la possibilité d’une vaccination contre certains papillomavirus humains responsables de sa survenue. Trop de femmes négligent néanmoins le dépistage et la vaccination.
De nombreux décès pourraient encore être évités

Philippe LAMBERT • ph.lambert.ph@skynet.be
www.philippe-lambert-journaliste.be

Environ 15% des cancers répertoriés dans le monde sont associés à une infection virale. Dans le cancer du col de l’utérus, appelé aussi cancer cervical, il était admis que plus de 95% des cas trouvaient leur origine dans une infection par un virus de la famille des papillomavirus humains (HPV). Selon Philippe Delvenne, professeur d’anatomie pathologique à l’Université de Liège (ULiège), ce chiffre doit être légèrement revu à la baisse, des typages viraux beaucoup plus systématiques ayant permis de déterminer que 10 à 15% des cancers cervicaux auraient une autre cause. Par exemple, le tabac.

On dénombre quelque 190 types de virus HPV, dont certains induisent des lésions ano-génitales sans risque de progression cancéreuse. Par exemple, des verrues. À côté des HPV à bas risque, d’autres possèdent la potentialité de générer des cancers. En fait, les virus HPV se répartissent schématiquement en 2 catégories: les HPV à bas risque, qui peuvent être responsables de la formation de condylomes acuminés, petites verrues bénignes siégeant sur la muqueuse génitale ou anale, et les HPV à haut risque, qui peuvent être à l’origine de cancers. Les HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 ont été identifiés comme susceptibles d’engendrer une transformation maligne, mais 2 d’entre eux se taillent la part du lion, HPV 16 et 18, dont on estime qu’ils seraient impliqués dans 70% des cancers cervicaux.

À l’échelle planétaire, le cancer du col utérin est, avec les tumeurs du sein, du côlon et du poumon, l’une des principales causes de décès par cancer chez les femmes. Avec 528 000 nouveaux cas en 2017, il représente à lui seul 15% de l’ensemble des tumeurs malignes qui les touchent. Il existe toutefois de grandes disparités géographiques quant à l’incidence de la maladie. En Belgique, par exemple, 633 nouveaux cas furent répertoriés en 2013 selon le Registre belge du cancer, ce qui situait l’affection au 12^e rang des cancers les plus fréquents chez les femmes, loin derrière les tumeurs du sein ou du côlon, notamment.

Certains pays occidentaux bénéficient d’un dépistage qui a prouvé son efficacité (surtout quand il est organisé) pour détecter les lésions précancéreuses initiées par le virus HPV avant leur transformation maligne et en pratiquer l’exérèse. Dans les pays en voie de développement, l’incidence du cancer du col utérin est nettement accrue, principalement du fait de politiques de dépistage très perfectibles et de soins d’une qualité non optimale

Un constat affligeant

Le cancer cervical se déclare très rarement avant l’âge de 25 ans. Il devient plus fréquent dans la trentaine et poursuit ensuite son ascension vers un pic d’incidence dans la cinquantaine, de manière telle que l’âge moyen de sa survenue est de 54 ans selon les données épidémiologiques belges. On considère qu’une dizaine d’années, voire plus, séparent habituellement le contact infectant avec un virus HPV à haut risque et le diagnostic de tumeur maligne, l’évolution des cellules précancéreuses vers la cancérisation étant assez lente. Si les lésions précancéreuses annonciatrices d’une transformation maligne ne sont pas traitées, un cancer infiltrant du col utérin peut se développer. Celui-ci est susceptible de se disséminer dans les ganglions lymphatiques de drainage (métastases lymphatiques) puis, dans un deuxième temps, d’essaimer par voie sanguine pour aller coloniser différents organes, avec un tropisme particulier pour le poumon, et y générer des foyers métastatiques. «Les traitements (voir encadré) sont lourds – chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie – et affectent fréquemment les fonctions urinaires et intestinales, souligne le professeur Frédéric Kridelka, responsable du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Liège. Dans la majorité des cas, les patientes ne peuvent plus envisager une grossesse ultérieure et n’ont plus de rapports sexuels satisfaisants. En cas d’insuccès du traitement, la progression de la maladie engendre des complications majeures et une fin de vie particulièrement difficile (1).» Selon les chiffres de la Fondation contre le cancer, 31% des patientes décéderaient dans les 5 ans après le diagnostic de cancer cervical. Autrement dit, dans notre pays, plus de 2/3 des patientes y survivraient 5 ans ou plus, mais avec une qualité de vie souvent altérée par les traitements.

Chaque année en Belgique, 30 000 femmes présentent des lésions précancéreuses liées à une infection par HPV…

«Si le cancer est localement avancé, une femme sur 2 en décède. Et s’il est métastatique, le pronostic est encore nettement moins bon», précise néanmoins Frédéric Kridelka. Ce constat est d’autant plus affligeant que 90% des décès auraient pu être évités grâce à un dépistage régulier débouchant sur un traitement des lésions précancéreuses ou mieux encore, par une vaccination contre le virus HPV réalisée systématiquement dans la jeune adolescence. Or en Belgique, 50% des femmes ne se soumettent à aucun examen de dépistage.

Transmission par voie sexuelle

Les papillomavirus humains sont très répandus et très contagieux. Selon certaines estimations, 80% des femmes sexuellement actives seront infectées par un virus de cette famille au cours de leur vie. L’infection concerne les hommes également – ils sont d’ailleurs les principaux vecteurs de transmission vers la femme -, mais les tumeurs malignes que les papillomavirus humains peuvent engendrer chez eux ont une incidence moindre que les cancers cervicaux. Outre ces derniers, les HPV à haut risque peuvent en effet être à l’origine de divers autres cancers: au niveau du vagin et de la vulve, mais aussi de l’anus et de la région périanale, du périnée et de la sphère ORL (bouche, pharynx…). Comme l’indique le professeur Delvenne, l’infection est souvent multifocale; elle peut toucher différents sites. «Par exemple, en cas de lésion vulvaire, il est opportun de vérifier qu’il n’y a pas également des lésions au niveau du col utérin», dit-il.

La transmission des virus HPV se réalise essentiellement lors de rapports sexuels, par contact direct de peau à peau ou de muqueuse à muqueuse. Les pratiques oro-génitales sont concernées au même titre que le coït ou la sodomie. «De façon assez anecdotique, les papillomavirus humains peuvent être transmis par des objets ou par du linge», rapporte le spécialiste de l’ULiège. Quant au professeur Kridelka, il précise que la protection offerte par le préservatif est beaucoup moins efficace contre les virus HPV que contre le HIV.

Sus aux lésions précancéreuses !

Chaque année en Belgique, 30 000 femmes présentent des lésions précancéreuses liées à une infection par HPV. Chez la plupart des femmes infectées, le virus passe inaperçu et disparaît. Chez d’autres, l’infection devient chronique. Dans ce cas, le virus, non éliminé, induit initialement des lésions à faible risque, que l’on qualifie de lésions de bas grade ou de dysplasies légères. Ensuite, soit ces lésions régressent spontanément, soit elles subsistent et ont alors une probabilité de se muer progressivement en lésions précancéreuses de haut grade, puis, au terme d’une période estimée à une dizaine d’années, en lésions cancéreuses.

Toutefois, on pouvait lire dans un article publié en 2012 dans La revue médicale de Liège (2): «Si la persistance du génome d’un HPV oncogène (3) est nécessaire à la formation des CCU (cancers du col de l’utérus), elle n’est pas suffisante et de multiples événements se succèdent durant le processus de cancérisation. Le développement et la progression du CCU sont donc également liés à la présence de multiples facteurs de risque favorisant la carcinogenèse.» Et de citer des altérations immunitaires, la présence du cytomégalovirus (CMV) ou du virus de l’herpès simplex de type 2 (HSV-2), celle de la bactérie Chlamydia trachomatis, à l’origine de l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente en Amérique du Nord et en Europe, mais également le tabac ou encore l’utilisation au long cours de contraceptifs oraux.

Face à des dysplasies légères, la médecine est partagée entre 2 stratégies. La première, interventionniste, consiste à enlever sans attendre les lésions du col; cependant, elle ne peut obvier au risque d’effets secondaires et de récidive. L’autre option, «observationnelle», repose sur la surveillance par colposcopie (4) de la progression éventuelle des lésions. Si celles-ci s’accentuent, leur exérèse est pratiquée avec les mêmes bénéfices et les mêmes inconvénients que dans l’hypothèse d’une intervention plus précoce.

L’ablation des lésions précancéreuses fait appel à une technique nommée conisation. Elle consiste en un retrait d’une portion du col de l’utérus, en forme de cône. En général, les dimensions de cette pièce anatomique sont approximativement de 1,5 centimètre de base sur 1,5 centimètre de haut. Selon les cas, la conisation est effectuée sous anesthésie locale, locorégionale (péridurale ou rachianesthésie (5)) ou générale. Le plus souvent, elle se réalise en ambulatoire – la patiente peut quitter le centre hospitalier quelques heures après l’intervention. L’acte chirurgical ne laisse par ailleurs aucune cicatrice externe. En effet l’instrument utilisé – anse diathermique (6), bistouri électrique, bistouri froid ou laser – emprunte les voies naturelles. «Lorsque le chirurgien enlève une portion du col utérin par conisation, il supprime une barrière protectrice contre le passage, vers l’utérus, des germes présents dans le vagin, rappelle le professeur Kridelka. Cela n’est pas sans conséquences, puisque cette situation accroît significativement le risque de rupture prématurée de la poche des eaux durant une grossesse, d’accouchement prématuré ou, à l’inverse, de césarienne lorsque le col, devenu cicatriciel, ne peut se dilater suffisamment.»

Quelles thérapies ?

Il existe un signe commun aux cancers cervicaux, qu’ils soient débutants ou avancés: des saignements après les rapports sexuels. Si la maladie a atteint le stade avancé, de nombreux autres symptômes sont susceptibles de se manifester: saignements dans les urines, augmentation de la fréquence des mictions, douleurs lors de ces dernières, faux besoins en raison d’une compression du rectum, constipation, pertes vaginales plus abondantes, douleurs dans la région pelvienne ou le bas du dos…

Le stade (état d’avancement) de la tumeur joue un rôle déterminant dans le choix des traitements. Aussi est-il indispensable de distinguer le cancer débutant, qui se réfère à une lésion circonscrite au col de l’utérus et dont le plus grand axe est inférieur à 4 cm, et le cancer localement avancé (Locally advanced cervical cancer – LACC), c’est-à-dire une maladie limitée au col utérin mais dont un axe de la lésion dépasse 4 cm, ou alors une maladie qui s’étend vers le vagin, la vessie, le rectum ou les parois du bassin.

Lorsque le cancer est débutant, la lésion peut généralement être retirée chirurgicalement de manière efficace. Une autre option est la radiochirurgie, où une curiethérapie (placement de sources radioactives à l’intérieur de l’organe) est suivie d’une colpohystérectomie élargie (ablation de l’utérus et de la partie supérieure du vagin). Troisième possibilité: la radiothérapie, quand la chirurgie est contre-indiquée.

En cas de cancer localement avancé, le traitement repose sur la radiochimiothérapie concomitante: à une radiothérapie sont adjointes une curiethérapie et une chimiothérapie destinée à augmenter la sensibilité de la tumeur aux rayons. Il arrive parfois qu’une chirurgie de l’utérus ou une chirurgie plus vaste soit entreprise en complément. Enfin, lorsque le cancer du col utérin est métastatique, le cœur du traitement est une chimiothérapie et/ou une radiothérapie.

BIENTÔT UN VACCIN CURATIF ?

Les vaccins prophylactiques sont une chose, les vaccins thérapeutiques en sont une autre. Plusieurs d’entre eux sont actuellement en essais cliniques. Le but poursuivi est de stimuler le système immunitaire afin de permettre à l’organisme d’éliminer les lésions précancéreuses ou cancéreuses. La plupart des vaccins thérapeutiques testés ciblent isolément ou simultanément les protéines virales E6 et E7, exprimées précocement lorsque le virus HPV colonise une cellule pour l’infecter. En effet, il est établi que l’expression de ces protéines est indispensable au développement du cancer cervical.

«E6 et E7 représentent des antigènes dont sont porteuses les cellules cancéreuses induites par un virus HPV oncogène, explique Philippe Delvenne. L’idée est de « doper » les réactions immunitaires contre ces antigènes, afin que les lymphocytes T attaquent et détruisent les cellules cancéreuses.»

Certains protocoles d’immunothérapie visent à traiter des cancers infiltrants, d’autres à éliminer les lésions précancéreuses dans la perspective d’éviter un traitement chirurgical qui pourrait occasionner des complications obstétricales.

Des vaccins performants

La bonne nouvelle est que les femmes peuvent se protéger contre le cancer cervical. Malheureusement, nombreuses sont celles qui ne saisissent pas la balle au bond. La prévention primaire repose sur la vaccination prophylactique anti-HPV. Les 2 premiers vaccins disponibles sur le marché, le Gardasil et le Cervarix, ciblaient les HPV 16 et 18, responsables, rappelons-le, d’environ 70% des cancers du col utérin. Le Gardasil offrait en outre une protection contre les HPV 6 et 11, à l’origine de la majorité des condylomes ano-génitaux. «Si l’on prend en considération les réactions croisées, on estime que chacun de ces vaccins réduit de quelque 75% le risque de cancer du col», commente Philippe Delvenne. Il existe désormais un vaccin nonavalent, le Gardasil 9, constitué à partir d’antigènes provenant de 9 génotypes d’HPV dont 7 sont oncogènes (HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58) et 2 sont impliqués dans les condylomes ano-génitaux (HPV 6 et 11). «Avec ce vaccin, la protection contre le cancer cervical s’élève à 85, voire 90%», précise encore l’anatomo-pathologiste de l’ULiège.

Les vaccins prophylactiques ne favorisent pas l’élimination du virus chez les femmes infectées. Ce rôle est dévolu à des vaccins thérapeutiques, actuellement en développement (voir encadré p. 23). On sait qu’avec le Gardasil et le Cervarix, le taux des anticorps reste stable au minimum pendant 10 ans après l’injection, ce qui offre une protection de longue durée avant une nouvelle injection éventuelle; en ce qui concerne le Gardasil 9, la question demeure en suspens, dans la mesure où on ne possède pas le recul suffisant pour se prononcer.

À qui est destinée la vaccination ? Prioritairement à toutes les jeunes filles n’ayant pas encore eu de rapports sexuels avec contact génital ou oro-génital, c’est-à-dire idéalement aux demoiselles de 12 ou 13 ans. Malheureusement, la couverture vaccinale, qui est remboursée en Belgique jusqu’à l’âge de 18 ans accomplis, n’est que de l’ordre de 30% en Fédération Wallonie-Bruxelles, alors qu’elle avoisine 90% en Flandre. «D’un côté, la politique vaccinale est parfaitement efficace; de l’autre, elle est parfaitement inefficace, explique Frédéric Kridelka. En Flandre, les jeunes adolescentes reçoivent à l’école un document très succinct dans lequel leurs parents doivent fournir les raisons d’un éventuel refus de vaccination pour leur enfant. En Fédération Wallonie-Bruxelles, par contre, ils doivent donner explicitement leur accord via des documents plus complexes.»

Toujours selon le responsable du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Liège, une vaccination couvrant 90% des jeunes filles permet de réduire drastiquement l’incidence des maladies précancéreuses causées par les virus HPV à haut risque tant au niveau du col utérin, qu’à ceux de la vulve, du périnée, de la région périanale ou anale et de la sphère ORL. De surcroît, avec un vaccin couvrant les virus HPV 6 et 11, l’incidence des condylomes pourrait être fortement diminuée, elle aussi.

Le vaccin prophylactique anti-HPV garde-t-il un intérêt pour les femmes ayant déjà eu des rapports sexuels ? Oui, puisque ces derniers n’impliquent pas nécessairement un contact avec des HPV oncogènes qui auraient induit un certain degré d’immunité à leur égard. Et de toute façon, la rencontre de certains de ces virus n’enlève rien à la pertinence de se protéger contre les autres. Évidemment, plus le nombre de partenaires sexuels est élevé, plus le nombre potentiel d’expositions à des virus HPV augmente, plus le bénéfice résiduel de la vaccination risque de diminuer.

Faut-il vacciner les hommes aussi ? «Cela permettrait de prévenir de nombreux cancers de la sphère ORL et de la marge anale associés aux virus HPV, en particulier au sein de la population masculine homosexuelle», indique Philippe Devenne. Frédéric Kridelka fait remarquer que si le but poursuivi est de diminuer l’incidence et la mortalité du cancer cervical, la vaccination optimale des femmes suffit. En revanche, l’éradication des virus passe par la vaccination des 2 sexes. «Le problème est largement budgétaire, souligne le gynécologue. Aussi faut-il vacciner convenablement les jeunes filles avant de s’intéresser aux garçons.» Cependant, dans certains cantons suisses par exemple, la vaccination est gratuite aussi bien pour les femmes que pour les hommes de 11 à 26 ans.

Dépistage: une nécessité

Venons-en à la prévention secondaire. Elle repose sur le dépistage de cellules précancéreuses. Pour ce faire, un frottis du col utérin est pratiqué. «Si des cellules atypiques sont décelées, ce qui correspond à un diagnostic ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) ou AGC (Atypical Glandular Cell), il convient de déterminer si leur anormalité est le fruit de modifications réactionnelles à une infection, une inflammation, un traumatisme quelconque ou si nous sommes en face de cellules précancéreuses, indique le professeur Delvenne. Pour préciser le diagnostic, le gynécologue effectuera un examen minutieux du col par colposcopie et y prélèvera, par biopsie, d’éventuels fragments de tissus anormaux, lesquels feront l’objet d’une analyse histologique en vue de confirmer ou non la présence d’une lésion précancéreuse.»Toutefois, une autre technique de prévention, le test HPV, est de nature à permettre d’éviter une biopsie superflue. De fait, cet examen a pour objectif d’identifier le virus lui-même dans le liquide obtenu lors du frottis. Si le test est positif et que le frottis ait révélé des atypies, le bilan est évocateur de la présence de cellules précancéreuses: une biopsie s’impose. S’il est négatif, l’option est alors de surveiller la patiente.

En Belgique, le frottis du col utérin est remboursé par l’INAMI tous les 3 ans chez les femmes âgées de 25 à 64 ans. Le test HPV l’est également si un frottis préalable a dévoilé la présence de cellules atypiques, mais aussi dans le cadre du suivi thérapeutique après exérèse de cellules précancéreuses. Malheureusement, en Fédération Wallonie-Bruxelles, plus de 40% des femmes ne se font pas dépister. Cette situation est d’autant plus regrettable que le dépistage garde toute sa pertinence malgré une éventuelle vaccination anti-HPV, tous les virus oncogènes n’étant pas couverts par les vaccins…

En savoir plus

(1) Frédéric Kridelka, Le test HPV pour dépister le cancer du col de l’utérus, Média Planet, 2015.
(2) Philippe Delvenne et al., Les cancers viro-induits: interrelations génétique-environnement, La revue médicale de Liège, 2012.
(3) De nature à transformer un proto-oncogène en oncogène, c’est-à-dire en un gène susceptible de conférer un phénotype cancéreux à une cellule eucaryote.
(4) Examen du col de l’utérus avec un appareil comportant une source lumineuse et une loupe binoculaire.
(5) Technique d’anesthésie cousine de la péridurale, qui consiste à injecter un anesthésique local dans le canal rachidien afin d’«endormir» les nerfs issus de la moelle en dessous du lieu d’injection.
(6) Petit fil en métal traversé d’un courant électrique.