Dépression, troubles du comportement  alimentaire : Ados en  danger !

Il n’y a pas que les adultes qui peuvent être frappé par la dépression. Les adolescents aussi. Chez ces jeunes, la question se révèle des plus délicates. Ainsi, comme le souligne le professeur Alain Malchair, pédopsychiatre, chargé de cours honoraire à l’Université de Liège et actuellement directeur médical du centre La Manivelle, à Liège, il est dans la psychologie normale de l’adolescent d’avoir un vécu interne qui le place souvent en bordure de cette affection. Il est à un âge où l’on expérimente tous les possibles, fussent-ils négatifs, que la vie adulte réservera. Certains auteurs parlent de la paranoïa ordinaire de l’adolescent, parce qu’il se sent très vite dans la peau d’une victime, persécuté, plongé dans un monde bien mal fait à ses yeux.

Dans ces conditions, Alain Malchair estime que la plus grande prudence est de rigueur au moment de poser un éventuel diagnostic de dépression, de trouble bipolaire, voire de schizophrénie chez un adolescent. «Il faut se méfier des étiquetages trop rapides, dit-il. La question à se poser est: le jeune que j’ai devant moi est-il vraiment entré dans la pathologie ou son comportement traduit-il simplement une manifestation de sa personnalité en évolution ?» L’adolescence est le théâtre de remaniements extrêmement profonds, difficiles à vivre dans la mesure où le psychisme ne suit pas suffisamment vite la transformation très rapide du corps. Au cours de la première partie de son adolescence, l’individu est même en quelque sorte «un enfant dans un corps d’adulte».

Dans son «vécu ambigu», l’adolescent cherche les limites de son corps à la modification brutale et incontrôlable. Il s’efforce de définir sa propre identité. Aussi assiste-t-on parfois à des comportements qui peuvent paraître fâcheux et dommageables, mais qui revêtent généralement des vertus protectrices face à une souffrance morale et sociale; il s’agit en fait de remparts. Ainsi, il n’est pas rare que des adolescents se coupent volontairement avec un couteau ou un cutter. Recherches des limites, certes, mais ce n’est pas tout. Selon Alain Malchair, ils ont également pour objectif de faire couler le sang comme si cela leur permettait d’évacuer une tension intérieure propre à leur statut d’adolescents. «Ils n’ont nullement la volonté de mourir, précise encore le pédopsychiatre, mais il faut être attentif à ce que certaines frontières ne soient pas franchies, comme par exemple se sectionner un tendon.» Les comportements ressortissant à ce qu’il est convenu d’appeler «les équivalents suicidaires» sont nombreux. Rouler à tombeau ouvert sur une mobylette trafiquée en représente une autre illustration.

Chez la fille adolescente se pose par ailleurs, de façon aiguë, la question de la sexualité et du rapport à la séduction. En soi tout à fait sain, le besoin d’affirmer sa féminité peut toutefois lui échapper. On parle du fantasme des lolitas. Ici, l’arbre cache la forêt, l’incertitude quant à ce corps que l’adolescente ne maîtrise pas encore et dont elle se sert pour tester le regard d’autrui et en conclure qu’elle est bien une femme. «Comme les autres, ce comportement compensatoire recèle une part de danger, car certains hommes adultes interprètent le comportement de la jeune fille comme une invitation. Or, ce n’est pas un appel, mais l’expression d’une angoisse», fait remarquer Alain Malchair. De même, certains comportements de type consommation d’alcool ou de cannabis constituent chez l’adolescent une manière de renforcer son sentiment interne de sécurité. Il veut éprouver l’impression d’être plus fort, se protéger des sentiments d’abandon, de vide, bref fermer une porte d’entrée vers la dépression. Le problème est évidemment le risque de voir ces comportements se fixer et faire le lit d’une assuétude.

Quand y a-t-il entrée dans la pathologie dépressive chez l’adolescent ? Bien que l’affection ait des spécificités propres quand elle survient durant cette période de la vie, le diagnostic repose principalement sur le critère classique d’un ralentissement psychomoteur durable (plus de 2 ou 3 mois). On assiste à une perte de l’élan vital, à l’incapacité à ressentir du plaisir dans des situations précédemment jugées plaisantes (anhédonie).

La dépression peut survenir chez des adolescents dont les mécanismes compensatoires n’ont pas suffi à leur assurer une protection suffisante. Mais attention, les comportements de compensation perdent leur pouvoir protecteur s’ils basculent dans l’assuétude et risquent ainsi de tracer eux-mêmes le sillon de la dépression. L’assuétude a en effet pour corollaires le décrochage scolaire, le développement de comportements inadéquats, l’apparition ou l’exacerbation de tensions familiales, une désinsertion progressive par rapport au milieu social de l’adolescence… Autant d’éléments qui engendrent un mal-être propice à la genèse d’un syndrome dépressif. Chez l’adolescent, une autre voie d’entrée dans la dépression réside dans le fait d’avoir vécu dans l’inhibition, la difficulté de s’affirmer (en particulier socialement), et d’en éprouver une douleur morale. «L’anxiété sociale peut être une porte grande ouverte sur un vécu dépressif qui peut se muer en syndrome dépressif avec un risque de passage à l’acte suicidaire», commente le professeur Malchair. Des conséquences similaires peuvent aussi résulter d’un phénomène qui a pris une ampleur considérable depuis une quinzaine d’années et est de plus en plus souvent impliqué dans le mal-être des adolescents: le harcèlement scolaire et le cyberharcèlement. «Lorsqu’un psychiatre ou un psychologue prend en charge un adolescent ou un enfant victime de harcèlement, il est essentiel qu’il associe les parents à son action, et ce, pas tant sur le plan thérapeutique à proprement parler, mais afin de les pousser à intervenir vigoureusement auprès de la direction, des professeurs et des éducateurs de l’école dans un but de protection de leur fille ou de leur fils, dit le pédopsychiatre. En effet, les établissements scolaires sont parfois peu réactifs face à la question du harcèlement.»

Changeons de registre. Dix à 15% des jeunes âgés de 12 à 18 ans souffriraient de troubles du comportement alimentaire (TCA), avec une large prédominance féminine – neuf filles pour un garçon. Souvent, ces troubles débutent par la pratique d’un régime. Par exemple, dans le but d’avoir la taille mannequin. Les travaux scientifiques aboutissent à la conclusion que les adolescentes qui en suivent un régulièrement ont 12 fois plus de risque de devenir boulimiques que celles qui ne restreignent pas leur alimentation.

La durée moyenne des TCA est de 6 ans, mais ils peuvent persister toute la vie. Parmi les 80% de malades qui en guérissent, 50% continueront malgré tout à entretenir des préoccupations pour leur poids, leur silhouette et leur alimentation. Il existe divers troubles du comportement alimentaire, mais les plus fréquemment évoqués sont la boulimie et l’anorexie mentale. La première se manifeste par des épisodes hyperphagiques auxquels succèdent des comportements destinés à éviter la prise de poids. Durant la crise, l’adolescent consomme de manière compulsive, éventuellement sans préparation ni cuisson, les aliments qu’il cherche à éviter habituellement. Ensuite, après quelques heures de frénésie alimentaire, il se fait vomir, pratique le sport de façon excessive et, parfois, prend des laxatifs ou s’impose un jeûne draconien. Ces stratégies lui permettent de maintenir son poids à un niveau plus ou moins constant, de sorte que, contrairement à ce qu’on observe dans l’anorexie, les accès boulimiques, accomplis en secret, peuvent passer inaperçus pendant des années et demeurer longtemps compatibles avec une vie normale sur les plans familial, social et professionnel. En général, l’épisode boulimique s’achève néanmoins dans la honte, la culpabilité, le dégoût de soi et un profond sentiment de solitude.

Dans l’anorexie mentale, le processus est différent: l’adolescent craint ou refuse de maintenir son poids à un niveau minimal normal pour son âge et sa taille. Dans nos sociétés, la valorisation de la minceur véhiculée notamment par la mode n’est pas étrangère au phénomène. Mais aujourd’hui, d’après les spécialistes, un autre phénomène favorise également les comportements alimentaires restrictifs: la valorisation du végétalisme et du véganisme auxquels adhèrent de plus en plus de jeunes, mais qui dérivent chez certains vers des TCA. Ces troubles débouchent régulièrement sur des tentatives de suicide, en particulier dans le cas de l’anorexie mentale à l’âge adulte.

Quant à l’origine de ces troubles, elle est complexe et varie d’un individu à l’autre. Les études scientifiques pointent du doigt des facteurs génétiques et épigénétiques, mais aussi des facteurs psychologiques fréquemment associés à des traumatismes découlant de moqueries, de harcèlement, de violences verbales ou physiques, ainsi que des facteurs culturels, sociaux ou familiaux. À cela s’ajoutent entre autres les risques d’accès hyperphagiques découlant de la pratique d’un régime. «L’anorexie mentale, en particulier, est décrite aujourd’hui comme une affection à la fois neuropsychiatrique et métabolique. Cette dernière composante a été mise récemment en évidence, notamment à la suite du développement des connaissances génétiques relatives à des gènes codant pour des données anthropométriques telles que le poids, la composition corporelle et la distribution de la masse graisseuse», précise le psychiatre Yves Simon, président du Centre d’Expertise Poids, Image du corps et Alimentation (CEPIA). Certains traits de personnalité se trouvent également au cœur du débat. Ainsi, comme le rappelle le thérapeute, «les patients présentant une anorexie mentale ont des problèmes avec les émotions, fortement associées avec le perfectionnisme, l’anxiété sociale et le surcontrôle des impulsions et, dans la boulimie, on montre une dysrégulation des émotions, une sensibilité au rejet et un sous-contrôle des impulsions et des émotions».

Mais comment venir en aide aux adolescents souffrant d’un TCA ? À l’heure actuelle, une thérapie familiale spécifique, la Family Based Therapy (FBT), est considérée comme la thérapie de référence. Cependant, elle demeure peu utilisée dans les pays francophones où d’autres thérapies qui, contrairement à elle, n’ont pas fait l’objet d’évaluations sérieuses sont encore dominantes et tendent en outre à attribuer une responsabilité aux parents dans le trouble de leur enfant, alors qu’il y a lieu d’en faire des partenaires sur le plan thérapeutique et non de les percevoir comme un «problème».

Il est essentiel d’informer les proches du jeune patient afin d’éradiquer de fausses idées sur sa maladie et de les conseiller sur la manière d’agir. Mal informés, ils peuvent développer un modèle de la maladie qui pourrait être à la base de la détresse du patient, ainsi que de leur propre détresse ou de leur incompréhension, et favoriser le maintien du problème. Aux yeux des thérapeutes appliquant la Family Based Therapy, il est essentiel de travailler avec la famille en vue d’améliorer la communication et les relations en son sein, ce qui peut se révéler déterminant dans la bonne réponse de l’adolescent à la prise en charge de son trouble alimentaire. Une des clés de voûte de la FBT est de convier parents et adolescent à des entretiens individuels et collectifs. «Il s’agit de veiller à ce que les parents apprennent à réfréner leur propension à réagir émotionnellement et à émettre des critiques à l’égard du jeune malade», commente Yves Simon.

Dans l’anorexie mentale, l’une des missions des parents est de reprendre temporairement en charge le contrôle de l’alimentation et de l’activité physique de l’adolescent. Dans la boulimie, leur première tâche est de contribuer à réduire les comportements compensatoires à l’ingestion de nourriture (vomissements, hyperactivité physique…), mais sans recourir à la contrainte. Ils doivent aussi veiller à la régularité des repas. Pour initier le processus du contrôle alimentaire par les parents, un «repas thérapeutique» est habituellement proposé très tôt au cours de la prise en charge. De quoi s’agit-il ? D’un repas familial en présence d’un ou d’une psychologue qui observe le fonctionnement de la famille à cette occasion et peut également amener les parents à mieux comprendre les besoins nutritionnels du jeune, ceci en collaboration avec un diététicien ou une diététicienne connaissant les principes de cette technique. L’accent sera mis par la suite sur les éventuels problèmes relationnels ou émotionnels détectés.

En raison d’un état de dénutrition mettant en danger la santé physique et mentale de l’adolescent (hypoglycémie, tension artérielle très basse, température corporelle sous 35,5 degrés…), une hospitalisation est parfois nécessaire avant qu’une FBT puisse être instaurée. Elle peut également se justifier lorsque la thérapie entreprise ne porte pas ses fruits, que se manifestent des problèmes psychologiques induisant de la dépression ou un risque suicidaire ou encore que le contexte familial est délétère.

«Lors d’une courte hospitalisation avant le début de la FBT, l’alimentation par sonde permet entre autres de restaurer des fonctions cognitives altérées par la dénutrition, ce qui facilite l’engagement dans la thérapie, souligne Yves Simon. Dès le troisième jour, l’apport calorique vient alors, pour moitié, d’une alimentation classique. Dans ce cadre, il est demandé aux parents de prendre les repas avec le jeune afin de préparer le retour à la maison et l’engagement dans la FBT.» Une fois le comportement alimentaire restructuré au cours de la thérapie d’un TCA, le travail n’est pas terminé. Il reste à aborder la question des défis de l’adolescence sous l’angle des préoccupations corporelles, du perfectionnisme, des relations avec les autres jeunes, de l’impulsivité, de la timidité, de la sexualité, etc.  Autant de facteurs qui peuvent jouer un rôle dans ces troubles.

La Family Based Therapy s’ouvre par ailleurs à la possibilité de constituer des groupes réunissant plusieurs familles. «Les échanges avec d’autres familles nous ont ouvert les yeux sur ce qui aidait ou n’aidait pas notre fils», confiaient les parents de Paul, un garçon boulimique de 17 ans. De surcroît, les familles s’encouragent, se soutiennent, ce qui influence positivement la motivation de chacun. «Il est maintenant démontré que les techniques multifamiliales ont un impact favorable sur le processus de rétablissement», assure de docteur Simon.